別記様式第５の１（第18条関係）
復興推進事業に関する実施状況報告書
年 月 日
いわき市長 清水 敏男 様
指定法人の名称及び代表者の氏名 印
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定（ 年 月 日付け）を受けた復 興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において読み替えて準用する同法 第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
ご担当者等 部 署 名
お 名 前
電 話 番 号 （ ）
管 理 番 号
※指定書右下に記載のある 9 桁の番号を記載してください。
記
１．事業の内容
２．事業の実施場所
３．指定法人事業実施計画期間及び指定の有効期間
４．前年度における事業の実施状況
５．前年度における収支決算
６．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設
（以下「設備投資」という。）に関する実績
（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額 総計○○百万円
（２）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）設備投資実績額 小計○○百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置地 取得年月日 取得価額 用途 事業内容
（ロ）○○年度
（ⅰ）設備投資実績額 小計○○百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置地 取得年月日 取得価額 用途 事業内容
７．資金の調達に関する実績
（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額 総計○○百万円
（２）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）資金調達実績額 小計○○百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
（ロ）○○年度
（ⅰ）資金調達実績額 小計○○百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
８．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等に関する実績
（１）指定法人事業実施計画期間全体における雇用者数 総計○○人
（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給額 総計○○百万円
（３）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）雇用実績 小計○○人
（ⅱ）給与等の支給額 小計○○百万円
（ⅲ）内訳
事業所所在地 雇用者数 給与等の支給額
（ロ）○○年度
（ⅰ）雇用実績 小計○○人
（ⅱ）給与等の支給額 小計○○百万円
（ⅲ）内訳
事業所所在地 雇用者数 給与等の支給額
